Fragebogen

Damit wir für Sie die passende Pflegekraft aus Polen finden können, füllen Sie bitte unsere Bedarfsanalyse aus:

Sehr gerne helfen wir Ihnen persönlich oder auch telefonisch beim Ausfüllen des Formulars und beantworten noch offene Fragen.

Ihre Bedarfsanalyse

Fragebogen für eine optimale Betreuung/Pflege.

Ihre Bedarfsanalyse für jede weitere Person

Vivo-Bedarfanalyse-für eine weitere Personen.

Name (Ansprechpartner)

Vorname (Ansprechpartner)

Name (zu betreuende Person)

Vorname (zu betreuende Person)

Anschrift

Geburtsdatum

Telefon

Telefax

Mobil

E-Mail

Beginn der Betreuung

Personliches Beratungsgespräch

Terminvorschlag

Vorsorgevollmacht / Patientenverfügung

Größe und Gewicht der zu betreuenden Person

Pflegegrad auswählen:

Wird nachts wie oft wach?

Bewegungsfähigkeit:

Lähmungen:

Bettlägerig:

Kommunikationsfähigkeit:

Hauterkrankungen

altersbedingte Erkrankungen

Ich erwarte folgendes von der Pflegekraft:

Frau Mann Egal

Rauchen

Ja Nein Egal

Einsatz an Feiertagen:

Ostern Weihnachten Neujahr noch unklar

Welche Aufgaben soll die Pflegekraft übernehmen?

Die betroffene Person benötigt in folgenden Situationen Hilfe:

Gehen:

Nahrungsaufnahme:

An- und Auskleiden:

Benutzung des WCs:

Duschen - Baden:

Kämen:

Mundhygiene:

Aufstehen und Zubettgehen:

Ist eine Versorgung nachts notwendig?

Tagesrhytmus:

folgende Dinge sind zusätzlich vorhanden

Aufzug Terrasse Balkon leicht zugängliche Räume

Einkäufe erledigen

Ja Nein

Einkaufen kann man:

zu Fuß mit dem Fahrrad mit Bus/Bahn mit dem Auto

Ein Auto steht zur Verfügung

Ja Nein Schaltwagen Automatikfahrzeug

Folgendes ist zudem vorhanden

Flatrate für Telefonate nach Polen Internetflat Fernseher

Freizeitgestaltung (Ruhe-/Pausezeiten)

zwei Stunden täglich zwei freie Nachmittage ein bis zwei freie Tage pro Woche Ein freies Wochenende im Monat

Es kommen noch folgende Dienste

ambulanter Pflegedienst med. Fußpflege Putzhilfe Gärtner

Ihre Notizen und Fragen:

Der Bedarfsanalysebogen dient als Leistungsbeschreibung für die Pflegevermittlung Vivo und den entsprechenden Vertragspartnern. Er wird nach Abschluss Bestandteil des Vermittlungsvertrages zwischen der Pflegevermittlung Vivo, den entsprechenden Vertragspartner und dem Kunden.

Mit dem Absenden erkläre ich mich damit einverstanden, dass die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen persönlichen Daten archiviert und zur Abwicklung der Anfrage verwendet werden.

Ich bin einverstanden, dass die Daten an die entsprechenden Vertragspartner weitergeleitet werden, welche diese benötigen, um ein Vertragsangebot zur Betreuung bzw. zur Pflege unterbreiten zu können.

Ich bin befugt die angegeben Daten der Hilfsbedürftigen Person an die Pflegevermittlung Vivo weiterzuleiten.

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Oder füllen Sie doch einfach unser Onlineformular aus:

Pflegevermittlung Vivo

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